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por los Doctores Claudia
Delgado, Jairo Madriñán y Warren M. Seigel
(Division of Adolescent Medicine, Department of Pediatrics
Coney Island Hospital and Maimonides Medical Center, Brooklyn, New
York)
SUMARIO
La
homosexualidad ha ido conformándose como un relevante fenómeno al
que los pediatras se enfrentan en la practica desde los años 90. La
homosexualidad en la adolescencia había sido considerada hasta
entonces como una etapa de transición experimental, pero el
incremente del numero de adolescentes que se identifican a si mismo
como homosexuales y el incremento de la incidencia del SIDA en los jóvenes
gays, marca la creciente importancia de este tema en la práctica pediátrica.
La
aportación de los médicos representa un importante papel en el
desarrollo de la salud dentro de una orientación sexual. Este
artículo provee información atendiendo a estos asuntos, y muestra
algunos elementos de guía para encauzar el tema en el trabajo con
adolescente desde un enfoque de mentalidad abierta, neutral, confidencial
y buscando un correcto soporte, de manera que se provea al joven un
entorno saludable para el desarrollo de su identidad sexual. Se
enfatiza la importancia de ese papel que ha de jugar la profesión
medica modificando los riesgos médicos y sicosociales, creando una
base sólida de comunicación e información desde la verdad, el
respeto y la confianza entre el asesor medico y el adolescente.
Introducción
Hasta
hace pocos años los temas relacionados con la homosexualidad eran
considerados como desórdenes de la conducta (1), discutidos
brevemente en la literatura médica, y si bien la mayoría de los
profesionales de la salud mental no consideraban que la homosexualidad
fuera un desorden, las investigaciones sobre la homosexualidad eran
limitadas (2,3). La Academia Americana de Pediatría en sus comités de 1983 y 1993 (4) sugirió la necesidad
de que el pediatra reconozca la homosexualidad del adolescente y la
responsabilidad que tiene de promover la salud de los adolescentes
homosexuales y de aquellos jóvenes que luchan psicológicamente con
problemas de expresión sexual. La homosexualidad, tópico que genera
mucha animosidad, puede ser un asunto difícil de abordar, no sólo
con el adolescente sino también con la familia y aún para el mismo
profesional de la salud que lo trata (5). Todo profesional de la salud
que trabaje con adolescentes debe estar capacitado para tratar la
ansiedad y los temores de un adolescente con marcada orientación
homosexual, al igual que las situaciones que éstos enfrentan (6-11).
Igualmente, el profesional de la salud debe saber aconsejar a los
padres cómo tratar con sus hijos los sentimientos de confusión,
temor, dolor, ira o culpabilidad resultado de la orientación sexual
(12). Además, debe ayudarles a entender los peligros que corren sus
hijos cuando la familia desaprueba o rechaza su orientación
homosexual, lo cual puede abarcar desde un mal rendimiento escolar
hasta el suicidio (13-18). Es importante resaltar que debe existir una
buena relación entre el profesional de la salud y el centro educativo
donde el adolescente homosexual recibe su formación académica, dadas
las implicaciones que puede tener el recibir tratos abusivos y
discriminatorios, lo cual conlleva a su vez a un mal rendimiento académico
(19).
Esta
revisión pretende lograr una sensibilización acerca del tema de la
homosexualidad en el adolescente, dadas las preocupantes consecuencias
médico-psicosociales que este tipo de orientación sexual produce
cuando no sabemos brindar un adecuado manejo integral, especialmente
en esta época en que las enfermedades sexuales, las altas tasas de
violencia juvenil, el abuso de drogas, la prostitución y el suicidio
afectan la morbi-mortalidad del adolescente (20).
Epidemiología
de la homosexualidad en el adolescente
La
orientación sexual no es sinónimo de actividad sexual. Muchos
individuos homosexuales, especialmente durante la adolescencia, han
participado en conductas y relaciones heterosexuales y muchos adultos
que se identifican como heterosexuales revelan haber tenido cierta
actividad homosexual durante su adolescencia (6,8).
Es
difícil saber exactamente el número de personas que se identifican
exclusiva o predominantemente como homosexuales. Y es todavía más
difícil estimar el número de aquellos de dudosa orientación sexual
durante la adolescencia, debido a la complejidad de atracciones y
actividades sexuales durante este período. En los conocidos estudios
de Kinsey en 1948 y 1953 (6) se indica que desde la pubertad hasta los
20 años de edad, el 28% de los adolescentes masculinos y 17% de las
adolescentes femeninas mantuvieron una o más experiencias
homosexuales.
La
misma encuesta indicó que el 37% de los adultos había tenido
experiencias homosexuales y que un 10% de éstos se consideraba
predominantemente homosexual. Fay en 1989 (9) halló que el 20% de los
hombres adultos habían tenido relaciones sexuales con orgasmo en su
adolescencia. Remafedi (8) reportó en 1992, basándose en una
encuesta realizada entre 34,706 estudiantes del séptimo al duodécimo
grado de secundaria, en Minesota, que el 10.7% de los estudiantes
entre los 12 y 18 años estaban seguros de su orientación sexual, el
5-6% dijo tener una atracción homosexual, y un 1.1% de las mujeres y
1.5% de los hombres se definieron como bisexuales u homosexuales.
Rotheram-Boris demostraron en 1993 (26) que el promedio de edad para
la primera relación sexual es considerablemente menor para los
hombres gays que para sus contrapartes heterosexuales, 12.7 contra
15.7 años de edad. Seidam-Rieder en una reciente revisión de
estudios en los Estados Unidos en 1994 (27) halló que un 2% de los
hombres son exclusivamente homosexuales y un 3% son bisexuales. Las
estadísticas sobre la actividad homosexual en mujeres son más difíciles
de obtener, debido a que éstas tienen más relaciones heterosexuales
como forma de esconder su homosexualidad. La mayoría de los estudios
indica que la prevalencia en mujeres es un 50% de lo hallado en los
hombres. En una encuesta sobre conducta sexual realizada en Minesota
entre estudiantes de 18 años se halló que el 3.2% de los hombres y
el 2.1% de las mujeres reconocían mantener una actividad homosexual
(10).
Etiología
y adquisición de la identidad homosexual
Hay
muchas teorías para explicar la génesis de la identidad homosexual,
si bien ésta no ha sido investigada adecuadamente.
1.
Factores genéticos:
Algunas investigaciones de la conducta humana indican que la orientación
sexual tiene una base biológica. Los conocidos estudios de Kallmann y
Eckert (28) muestran una alta concordancia entre homosexuales gemelos
monocigotos; sin embargo, el número de gemelos estudiados fue muy
reducido. Hamer (29) indica por su parte que hay un marcador del ADN
en el cromosoma X que influencia la orientación homosexual.
2.
Factores hormonales:
Tener déficits hormonales prenatales de estrógeno y de la hormona
luteinizante está relacionado con el desarrollo de la homosexualidad,
según los trabajos de Dorner, Money (30) y Gooren (31). Los estudios
de Rickets (32) en especies no humanas como las ballenas indican también
que éstas pueden cambiar de conducta sexual cuando son expuestas
prenatalmente a andrógenos.
Vale
la pena recalcar que estos estudios no tienen mucho respaldo científico
debido a la diferencia generacional entre los niveles hormonales a
nivel prenatal y a nivel adulto.
3.
Diferencias cerebrales:
Algunos estudios de cerebros de hombres homosexuales muestran algunas
diferencias comparativas con cerebros de hombres heterosexuales, como
un aumento en la talla del núcleo supraquiasmático del hipotálamo,
disminución en la talla del tercer núcleo anterior y aumento en la
talla de la comisura anterior (Allen, Le Vay, Swab 33-35).
4.
Factores psicosociales:
a. Desórdenes en las relaciones familiares: según algunas teorías
psicosomáticas, las madres dominantes y padres pasivos pueden ser
factores condicionantes de la conducta homosexual.
b.
Experiencias de abuso sexual temprano: las experiencias de la infancia
pueden determinar conductas homosexuales en el futuro, tal como
plantea Arterburn (36).
c.
Rebeldía: en algunas ocasiones el sentimiento de rechazo puede
manifestarse como rebeldía, la cual durante la adolescencia se puede
expresar en conductas homosexuales.
Fases
en la adquisición de la identidad homosexual
(Troiden,
1979, 1988) (37)
Estado
I: Sensibilidad. El niño siente que es diferente, sin entender la razón
de este sentimiento. En la adolescencia temprana puede ser ya
consciente de una orientación sexual diferente, que incluyen
sentimientos y conductas que serían consideradas homosexuales.
Estado
II: Confusión. El individuo utiliza varios mecanismos para tratar de
ignorar sus impulsos homosexuales. En la adolescencia media puede
tener algunas experiencias con el mismo sexo, seguidas por períodos
de culpa, reserva e introversión.
Estado
III: Identidad asumida. Individuos que se identifican como
homosexuales, aceptan contactos con personas del mismo sexo y desean
explorar la cultura homosexual.
Sin
embargo, el individuo puede responder también aislándose,
manteniendo en secreto sus actividades homosexuales, y mostrándose
como heterosexual para ser aceptado por la sociedad. En esta etapa
tiene un alto riesgo de sufrir una depresión, que incluso lo puede
llevar al suicidio.
Estado
IV: Compromiso. El individuo mantiene experiencias satisfactorias, se
autoacepta. En esta etapa se produce lo que en inglés se denomina
"coming out", la revelación de su identidad homosexual.
Algunos investigadores han postulado que existen una serie de pasos en
este proceso de la revelación, es decir, que el individuo se
autorreconoce como homosexual, se revela como tal a los otros,
socializa con otros homosexuales, se produce una auto-identificación
positiva, se integra y se acepta (38,39). Este proceso no es propio
solamente del adolescente homosexual, también lo viven de una forma
similar sus padres (40). Debemos ser conscientes también de los
riesgos, dolor, angustia y temor, que experimenta el adolescente
homosexual cuando pasa por este proceso (1).
Problemas
médicos a los que están expuestos los homosexuales
Los
mayores problemas médicos que enfrentan los homosexuales están
relacionados con el tipo de prácticas sexuales que realizan, el número
de compañeros sexuales que tienen y el uso apropiado de métodos para
prevenir enfermedades sexuales (41,42).
Asimismo,
existen otros problemas de igual importancia no necesariamente
relacionados con una afección física, sino psicológica. Estos
problemas psicosociales están vinculados con las dificultades que el
homosexual tiene que atravesar en su proceso de aceptación personal,
y la actitud de rechazo por parte de la sociedad (18).
Tanto
los homosexuales como los heterosexuales que tienen muchos compañeros
sexuales corren el riesgo de adquirir enfermedades como gonorrea, sífilis,
clamidia, condilomatosis y SIDA. La localización de la enfermedad
depende del tipo de práctica sexual realizada, ya que puede darse en
la orofaringe, el ano y los genitales (42).
Los
jóvenes homosexuales tienen un alto riesgo de adquirir SIDA,
especialmente los que hacen sexo por dinero, tienen relaciones sin
ninguna protección o usan drogas intravenosas. Asimismo, pueden
sufrir lesiones traumáticas relacionadas con el coito, como
laceraciones, hemorroides y fístulas (42-45).
Las
afecciones de tipo psicosocial tienen una gran importancia. Los
homosexuales experimentan un aislamiento tanto físico como emocional,
ya que muchas veces no tienen confianza para expresar sus sentimientos
a los demás, lo cual le lleva a que se distancien o aíslen de su
familia y amigos debido a su identidad sexual. El adolescente
homosexual teme que se sepan sus preferencias sexuales, debido a que
ello suele provocar respuestas de ira, shock y negación por parte de
sus padres. El Instituto de Protección de Lesbianas y Gays de Nueva
York afirma que es normal la expulsión de hijos homosexuales de sus
casas, y además están expuestos a abuso físico y verbal (46).
El
conflicto entre la familia y el adolescente homosexual obliga a que éste
deje su casa y viva en la calle. Muchos adolescentes que abandonan sus
casas por la reacción de sus familiares y amigos se ven abocados a la
prostitución y las drogas (47). Es fundamental recordar que los
homosexuales de ambos sexos presentan una alta incidencia de
alcoholismo, que se acompaña con el uso paralelo de drogas como crack
y cocaína.
Durante
los últimos 25 años, las estadísticas de suicidio entre jóvenes se
han cuadriplicado, siendo el suicido la segunda causa de mortalidad en
el adolescente. El proceso de identidad sexual constituye un factor de
riesgo de suma importancia en los intentos de suicidio ocurridos en
adolescentes (13,48). Los homosexuales adolescentes tienen un riesgo
tres veces mayor de suicidarse que los jóvenes heterosexuales. Se
estima que aproximadamente un 30% de los suicidios de jóvenes en los
Estados Unidos son cometidos por adolescentes homosexuales. Entre los
que han atentado contra su vida, se ha comprobado un mayor abuso de
drogas, abuso sexual y arrestos por mala conducta.
El
papel del médico con el paciente homosexual
El
tema de la homosexualidad ha sido por mucho tiempo difícil de
evaluar, especialmente para el pediatra, que no suele estar
familiarizado con el manejo del adolescente homosexual. Sin embargo,
el médico juega un papel crucial, al igual que la familia, el colegio
y los vecinos, en la salud del adolescente homosexual.
Los
médicos deben estar alerta ante los problemas psicosociales y clínicos
del homosexual anteriormente mencionados, los cuales son puntos
relevantes cuando se entrevista a un adolescente.
La
entrevista del homosexual debe contener una historia sexual, con
preguntas abiertas y neutrales que den cabida a cualquier tipo de
orientación sexual.
Es
importante obtener una historia sexual detallada, reafirmándole al
paciente que toda la información dada es confidencial, y que el
paciente puede confiar completamente en su médico.
La
historia sexual debe contener aspectos destacados como: la aceptación
de la orientación sexual del paciente, si hay preocupaciones o fantasías;
si se siente satisfecho con su identidad sexual (heterosexual,
homosexual o bisexual); si tiene miedo de lo que los amigos o
familiares piensen o si tiene signos de depresión, como aislamiento o
ideas suicidas.
Es
relevante incluir el tipo de prácticas sexuales como felatio, sexo
anal, el número de compañeros sexuales, prostitución y la
existencia en el presente o en el pasado de enfermedades sexuales.
También debe consignarse el uso de métodos preventivos como condones
y su frecuencia, el uso de alcohol y otras sustancias.
No
es necesario hacer un estudio detallado de las enfermedades sexuales
de todos los pacientes homosexuales. La historia sexual ayuda a
determinar si el paciente tiene uno o más compañeros sexuales y si
tiene alto riesgo de adquirir enfermedades sexuales.
Si
hay factores de riesgo de enfermedades sexuales, el paciente debe ser
evaluado cuidadosamente, buscando signos como sarpullidos, adenopatías,
evidencia de trauma e infección en el ano, en la garganta y los
genitales.
Estos
pacientes deben tener un cultivo de gonorrea, clamidia, sífilis, antígeno
de hepatitis B y anticuerpo de superficie. La prueba del SIDA también
debe sugerirse, ya que es un examen que requiere el consentimiento del
paciente y que no es rutinario ni obligatorio (43).
Los
pacientes con bajo riesgo de enfermedades sexuales como los
homosexuales monógamos o aquellos que usan siempre métodos de
protección como el condón, sólo necesitan pasar un examen físico
de rutina y un examen de sífilis. Debe ofrecérseles también la
vacunación contra la hepatitis B.
Conclusión
El
papel del médico es fundamental en la salud y el proceso de adquisición
de la identidad sexual del adolescente. Las áreas de influencia del médico
se extienden más allá del paciente, y abarcan al colegio, la familia
y los vecinos. El profesional de la salud debe estar familiarizado con
los problemas enfrentados por el adolescente en el proceso de definición
de su identidad sexual, e incluso debe dejar a un lado sus
sentimientos homofóbicos si los tiene. El médico debe apoyar a su
paciente, creando un ambiente de confianza. El pediatra puede proveer
un apoyo importante a sus familiares, facilitando grupos de apoyo y
asesoría, en las escuelas y barrios, con el objetivo de crear un
ambiente saludable para el adolescente homosexual.
A
pesar que se desconoce la incidencia real de la homosexualidad, el número
de adolescentes que se identifican como homosexuales está aumentando.
Es obvio que esto varía dependiendo de las características demográficas
de cada población, por lo que es necesario realizar estudios estadísticos
que tengan en cuenta estas variables para establecer programas de
apoyo a estas comunidades.
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